Pencatatan dalam PBK
Adalah keterangan tertulis dari seluruh pelayanan perawatan dan tindakan keperawatan yang diberikan pada pasien/ klien baik yang rawat inap atau dalam keadaan darurat.
Adalah Merupakan catatan yang dapat menginformasikan status kesehatan pasien/ klien, perubahan-perubahan yang terjadi, perkembangan kesehatan dari waktu setiap kali kilen mendapatkan bantuan pelayan kesehatan.
Dokumentasi yang baik dan bermutu adalah dokumentasi yang:
1. Akurat: info yang benar tetang klien dan perawatannya dan informasi yang benar-benar mencegah salah pengertian.
Ds= klien mengatakan rasa sakit yang terbakar.
Do= Pernafasan :20 kali/menit dan teratur.
2. Ringkas: dokumentasi berisi data yang singkat dan mudah dimengerti, hanya informasi yang penting yang ditulis.
3. Teliti: pelaporan dan pencatatan yang baik harus teliti dan menggambarkan info tentang klien secara menyeluruh.
4. Mengganbarkan administrasi dan reaksi klien misalkan: jam 07.15 klien mendadak mengeluh sakit sepanjang lengan bawah kanan yang dirasakan 5 menit yang lalu dan meningkat bila digerakkan, tangan telah ditinggikan dengan bantal, nadi radikal kuat.
5. Menggambarkan kejadian saat ini: pencatatan dan pelaporan tentang keburtuhan klien saat ini dan semua yang dilakukan termasuk mengenai pengobatan, persiapan klien untuk operasi, perubahan keadaan klien, perubahan kondisi yang tiba-tiba, aktivitas rutin yang diberikan dan mandi untuk kebutuhan laiannya masing-masing institusi mempunyai sistemn sendiri.
6. Pengorganisasian: komunikasi perawat dan tim kes lainnya yang dapat memberi informasi atau membuat permintaan dalam format yang telah ada.
7. Terjaga kerahasiaannya: infomasi disampaikan dari satu orang ke orang yang lain yang benar dan rahasia atas informasi tidak diceritakan kepada orang lain yang tidak berkepentingan.
Adalah keterangan tertulis dari seluruh pelayanan perawatan dan tindakan keperawatan yang diberikan pada pasien/ klien baik yang rawat inap atau dalam keadaan darurat.
Adalah Merupakan catatan yang dapat menginformasikan status kesehatan pasien/ klien, perubahan-perubahan yang terjadi, perkembangan kesehatan dari waktu setiap kali kilen mendapatkan bantuan pelayan kesehatan.
Dokumentasi yang baik dan bermutu adalah dokumentasi yang:
1. Akurat: info yang benar tetang klien dan perawatannya dan informasi yang benar-benar mencegah salah pengertian.
Ds= klien mengatakan rasa sakit yang terbakar.
Do= Pernafasan :20 kali/menit dan teratur.
2. Ringkas: dokumentasi berisi data yang singkat dan mudah dimengerti, hanya informasi yang penting yang ditulis.
3. Teliti: pelaporan dan pencatatan yang baik harus teliti dan menggambarkan info tentang klien secara menyeluruh.
4. Mengganbarkan administrasi dan reaksi klien misalkan: jam 07.15 klien mendadak mengeluh sakit sepanjang lengan bawah kanan yang dirasakan 5 menit yang lalu dan meningkat bila digerakkan, tangan telah ditinggikan dengan bantal, nadi radikal kuat.
5. Menggambarkan kejadian saat ini: pencatatan dan pelaporan tentang keburtuhan klien saat ini dan semua yang dilakukan termasuk mengenai pengobatan, persiapan klien untuk operasi, perubahan keadaan klien, perubahan kondisi yang tiba-tiba, aktivitas rutin yang diberikan dan mandi untuk kebutuhan laiannya masing-masing institusi mempunyai sistemn sendiri.
6. Pengorganisasian: komunikasi perawat dan tim kes lainnya yang dapat memberi informasi atau membuat permintaan dalam format yang telah ada.
7. Terjaga kerahasiaannya: infomasi disampaikan dari satu orang ke orang yang lain yang benar dan rahasia atas informasi tidak diceritakan kepada orang lain yang tidak berkepentingan.
